Pode ser o menor evento que desencadeia as memórias traumáticas de Donna Penner sobre uma operação há mais de dez anos.
Um dia, por exemplo, ele estava esperando no carro enquanto sua filha fazia um recado e percebeu que estava presa lá dentro. O que antes poderia ter sido uma inconveniência frustrante, a levou a um ataque de pânico. "Comecei a gritar, agitava os braços, chorava", diz ela. "Isso me deixou tão abalado".
Até as roupas erradas podem piorar sua ansiedade. "Qualquer coisa que esteja perto do meu pescoço está fora de questão porque me faz sentir sufocada", diz Donna, uma mulher Altona de 55 anos em Manitoba, Canadá.
Donna não seria assim se não fosse por um pequeno procedimento médico que ela tinha antes de completar 45 anos. Ela trabalhava no departamento de contabilidade de uma empresa de caminhões local e acabara de celebrar o casamento de uma de suas filhas. Mas ela teve sangramento grave e dor durante o período menstrual, e seu médico sugeriu que investigassem as causas com cirurgia exploratória.
Deveria ter sido um procedimento de rotina, mas, por razões que estão longe de ser claras, a anestesia geral falhou. Em vez de ficar quieto no esquecimento, ele acordou pouco antes de o cirurgião fazer o primeiro corte em seu abdômen. Com o corpo ainda paralisado por drogas anestésicas, ele não pôde apontar que algo estava errado.
Então ela permaneceu congelada e indefesa na mesa de operações quando o cirurgião sondou seu corpo, enquanto experimentava uma agonia indescritível. "Eu pensei: É isso mesmo, é assim que vou morrer, aqui na mesa, e minha família nunca saberá como foram minhas últimas horas porque ninguém percebe o que está acontecendo."
O trauma persistente pode ressurgir com o mínimo de gatilho, e até mesmo causar "dois ou três pesadelos todas as noites". Depois de ser dispensada de seu emprego, ela perdeu sua independência. Ela suspeita que nunca escapará totalmente dos efeitos daquele dia mais de uma década atrás. "É uma sentença para a vida."
Durante anos, a consciência da anestesia foi envolta em mistério. Embora experiências extremas como a de Donna sejam raras, agora há evidências de que cerca de 5% das pessoas podem acordar na mesa de operações e possivelmente muito mais.
No entanto, graças aos efeitos amnésicos dos medicamentos, a maioria dessas pessoas não será capaz de se lembrar de nada sobre o evento, e se isso é algo com que devemos nos preocupar, é um assunto prático e filosófico.
Estes resultados são ainda mais significativos, dada a frequência com que a anestesia geral é utilizada. "Quase três milhões de anestésicos gerais ocorrem a cada ano apenas no Reino Unido", diz Peter Odor, um registrador do St George's Hospital, em Londres. "Como resultado, é mais provável que alguém, em algum lugar do mundo, esteja ciente durante a cirurgia."
Uma vez sabíamos surpreendentemente pouco sobre por que a anestesia funciona. Agora, no entanto, os pesquisadores se esforçam para entender mais sobre a natureza da situação e as circunstâncias em que a anestesia não funciona, na esperança de fazer progressos que possam reduzir o risco de conscientização da anestesia. E, com uma maior compreensão do estado anestesiado, podemos até mesmo transformar uma consciência rudimentar em nossa vantagem, na forma de hipnose médica.
A anestesia geral cria uma inconsciência controlada que é mais profunda e separada da realidade do que o sono.
Vamos ser claros: anestesia é Um milagre médico Desde pelo menos o tempo de Hipócrates, médicos e curandeiros procuraram uma boa maneira de aliviar a dor dos procedimentos médicos. Enquanto drogas como álcool, ópio e até cicuta poderiam agir como sedativos, sua eficácia não era confiável; A maioria dos pacientes não escapou da tortura.
Na década de 1840, cientistas descobriram vários gases que pareciam ter efeitos sedativos. Um deles, o éter sulfúrico, atraiu a atenção particular de um dentista de Boston, William Morton, que o testou em uma manifestação pública no Hospital Geral de Massachusetts em 1846. Embora o paciente ainda pudesse resmungar . – Pensamentos consistentes, segundo relatos, não sentiam dor, apenas a ligeira sensação de que sua pele estava "arranhada com uma enxada".
A notícia da manifestação logo se espalhou pelo estabelecimento médico, anunciando o início da era da anestesia. Com a subsequente descoberta de agentes anestésicos ainda mais eficazes, como o clorofórmio, a agonia da faca cirúrgica parecia ser uma coisa do passado.
Hoje, os anestesistas têm uma ampla gama de analgésicos e medicamentos disponíveis para reduzir a conscientização, e a escolha exata dependerá do procedimento e das necessidades específicas do paciente.
Muitas vezes, o objetivo não é produzir perda de consciência, mas simplesmente eliminar a sensação de uma parte específica do corpo. Os chamados anestésicos regionais incluem anestésicos espinhais e epidurais, que são administrados entre os ossos das costas para amortecer a metade inferior do corpo. Estes são comumente usados durante o trabalho de parto, operações de bexiga e substituições de quadril.
Você também pode receber um sedativo, que produz um estado relaxado e sonolento, mas não elimina completamente sua consciência.
Em contraste, a anestesia geral visa fazer isso, criando um coma indiferente induzido por drogas ou uma inconsciência controlada que é mais profunda e separada da realidade do que o próprio sono, sem lembranças de quaisquer eventos durante esse período. Como diz Robert Sanders, anestesista da Universidade de Wisconsin-Madison, "parece que eliminamos esse período de tempo da experiência dessa pessoa".
Ainda não sabemos exatamente por que os agentes anestésicos atenuam nossa consciência, mas acredita-se que ela interfira em várias substâncias químicas do cérebro chamadas neurotransmissores. Estes produtos químicos ativam ou rejeitam a atividade dos neurônios, em particular a comunicação difundida entre as diferentes regiões do cérebro.
O propofol, por exemplo, um líquido branco leitoso usado em anestésicos gerais e alguns tipos de sedação, parece ampliar os efeitos do GABA, um inibidor que reduz a atividade em certas áreas do cérebro, bem como a comunicação entre eles. Essas áreas incluem as regiões frontal e parietal, na frente e em direção à parte de trás da cabeça.
Os colegas de Sanders usaram recentemente uma forma de estimulação cerebral não invasiva para demonstrar esse princípio em ação, com o propofol silenciando as ondas de atividade que normalmente seriam vistas se espalhando pelo cérebro em resposta à estimulação.
"É muito possível que a anestesia interfira na transmissão da informação", diz ele. E sem isso, a mente se desintegra temporariamente, tornando-se uma tela em branco sem capacidade de processar ou responder aos sinais corporais.
Na clínica, existem muitos fatores complicados a considerar, é claro. Um anestesista pode optar por usar um medicamento para induzir coma temporário e outro para mantê-lo, e deve considerar vários fatores, como a idade e o peso do paciente, se fuma ou toma medicamentos, a natureza de sua doença, para determinar as doses.
Algumas pessoas têm um limiar naturalmente mais alto para a anestesia.
Muitos procedimentos também usam relaxantes musculares. Por exemplo, quase metade dos anestésicos gerais administrados no Reino Unido incluía bloqueadores neuromusculares. Essas drogas paralisam temporariamente o corpo, evitando espasmos e reflexos que poderiam interferir na cirurgia, sem elevar a dose de anestésicos a níveis perigosamente altos.
Bloqueadores neuromusculares também podem facilitar a inserção de um tubo através da traqueia, que pode ser usado para garantir que as vias aéreas permaneçam abertas, bem como para administrar oxigênio e medicamentos, e para evitar que o ácido estomacal entre nos pulmões. No entanto, se os agentes paralisantes também impedirem que os músculos do diafragma e do abdome se movam, a respiração do paciente deve ser artificialmente assistida com um ventilador.
Tudo isso torna a anestesia a arte e a ciência e, na grande maioria dos casos, funciona surpreendentemente bem. Mais de 170 anos após a manifestação pública de Morton, os anestesistas de todo o mundo adicionam vírgulas a cada ano e depois os removem com segurança. Isso não apenas reduz o sofrimento imediato dos pacientes; Muitos dos procedimentos mais invasivos para salvar vidas simplesmente não seriam possíveis sem uma boa anestesia geral.
Mas, como acontece com qualquer procedimento médico, pode haver fatores complicadores. Algumas pessoas podem ter um limiar natural mais alto para a anestesia, o que significa que os medicamentos não reduzem a atividade cerebral o suficiente para diminuir a luz da consciência.
Em alguns casos, como lesões que envolvem sangramento intenso, um anestesista pode ser forçado a usar uma dose menor do anestésico para a própria segurança do paciente.
Também pode ser difícil medir os efeitos de diferentes medicações para garantir que a chamada dose de indução, que faz com que você durma, não desapareça antes da dose de manutenção, para mantê-la inconsciente, ela é ativada.
Em algumas situações, você pode ser capaz de levantar ou abaixar o membro, ou mesmo falar, para mostrar que a anestesia não funciona antes do cirurgião erguer o bisturi. Mas se você também recebeu bloqueadores neuromusculares, isso não será possível. O resultado infeliz é que uma pequena proporção de pessoas pode ficar acordada durante parte ou toda a sua cirurgia sem qualquer capacidade de indicar o seu sofrimento.
Reuters / Chaiwat Subprasom
Donna me conta sua própria experiência, durante uma longa conversa telefônica em sua casa no Canadá.
Ela diz que estava ansiosa no período anterior à operação, mas antes disso havia feito anestesia geral sem nenhum problema sério. Ela foi levada para a sala de cirurgia, colocada na mesa de operações e recebeu a primeira dose de anestesia. Logo ela adormeceu e pensou: "Aqui vou eu".
Quando ele acordou, ele podia ouvir as enfermeiras zumbindo ao redor da mesa, e ele sentiu alguém esfregando seu abdômen, mas ele supôs que a operação acabou e eles estavam apenas limpando. "Eu estava pensando:" Oh, garoto, você estava ansioso sem motivo ". Foi só uma vez que ele ouviu o cirurgião perguntar à enfermeira por um bisturi que de repente ele notou: a operação não havia terminado. Não tinha sequer começado.
A próxima coisa que ele sabia era que ele sentiu a lâmina de sua faca contra sua barriga quando ele fez sua primeira incisão, o que levou a uma dor insuportável. Ele tentou se sentar e conversar, mas graças a um bloqueador neuromuscular, seu corpo ficou paralisado. "Eu me senti tão … tão impotente, não havia nada que eu pudesse fazer." Eu não conseguia me mexer, não conseguia gritar, não conseguia abrir os olhos ", diz ela." Tentei chorar só para que as lágrimas escorressem pelo meu rosto, pensando que eles perceberiam isso e perceberiam que algo estava acontecendo. Mas eu não conseguia fazer lágrimas ".
A frustração era imensa. "Eu senti como se alguém estivesse sentado em mim e me segurando e não havia absolutamente nada que eu pudesse fazer."
Finalmente, ele tentou concentrar toda a sua atenção no movimento de um pé, que ele conseguiu mover um pouco, e sentiu um alívio surpreendente quando uma das enfermeiras colocou a mão sobre ele. Antes que ela pudesse movê-lo novamente, no entanto, a enfermeira o soltou. Ele tentou um total de três vezes, todas com o mesmo resultado. "Foi muito frustrante para mim saber que essa era a única maneira de se comunicar e não funcionava".
Eu me senti tão … tão impotente. Não havia nada que ele pudesse fazer. Eu não conseguia me mexer, não conseguia gritar, não conseguia abrir meus olhos.
O tormento de Donna deveria ter terminado depois que o cirurgião terminasse seu trabalho. Mas quando os bloqueadores neuromusculares começaram a desaparecer, ela começou a mover a língua ao redor do tubo preso à garganta; Ele pensou que era uma maneira de deixar a equipe saber que ele estava acordado.
Infelizmente, a equipe interpretou mal suas tentativas de comunicação e começou a remover o tubo prematuramente, antes que o paralítico desaparecesse o suficiente para que seus pulmões pudessem operar por conta própria. "Então, aqui estava eu deitado na mesa e ele tirou o apoio da minha vida, meu oxigênio, eu não conseguia respirar", diz Donna. Ela assumiu que ela iria morrer.
Nesse ponto, a sala de cirurgia começou a se sentir mais distante, quando sentiu sua mente escapar em uma experiência fora do corpo. Cristã comprometida, ela diz que sentiu a presença de Deus com ela. Foi só depois que a equipe restaurou o suprimento de oxigênio que eles voltaram para a sala de cirurgia para acordar, chorando.
Que a dor, o medo, o sentimento de impotência absoluta ainda persistem até hoje, sentimentos de trauma que a levaram a deixar sua licença médica em seu trabalho. E isso significou uma perda de independência e confiança, e o abandono de muitas das esperanças e sonhos que ela construiu com o marido. "É difícil sentar em casa aqui e ver todos os vizinhos saírem de casa de manhã, entrar em seus carros e ir trabalhar, e eu não posso."
Reuters / Fred Prouser
Vários projetos em todo o mundo tentaram documentar experiências como as de Donna, mas o Registro de Conscientização sobre Anestesia na Universidade de Washington, em Seattle, oferece algumas das análises mais detalhadas. Fundada em 2007, ela já compilou mais de 340 relatórios, principalmente da América do Norte, e embora esses relatórios sejam confidenciais, alguns detalhes foram publicados e são uma leitura esclarecedora.
Quase todos os pacientes incluídos disseram ter ouvido vozes ou outros sons sob anestesia geral (os olhos dos pacientes geralmente ficam fechados durante a cirurgia, então as experiências visuais tendem a ser menos comuns).
"Eu escutei o tipo de música e tentei entender por que meu cirurgião escolheu isso", disse um paciente ao registro. "Eu ouvi várias vozes ao meu redor. Eles pareciam estar em pânico. Eu os ouvi dizer que eles estavam me perdendo ", disse outro.
Como esperado, a grande maioria das contas, mais de 70%, também contém relatos de dor. "Eu senti a sensação de queimação e queimação de quatro incisões que foram feitas, como uma faca afiada cortando um dedo", escreveu um deles. "Então, dor lancinante, insuportável."
"Havia duas partes que eu me lembro claramente", escreveu um paciente que fez um grande buraco no fêmur. "Eu ouvi a broca, senti a dor e senti a vibração até o meu quadril. A parte seguinte foi o movimento da minha perna e a batida do "prego". A dor, ele disse, era "diferente de tudo que ele achava possível".
No entanto, são os efeitos paralisantes dos bloqueadores musculares que muitos consideram mais angustiantes. Por um lado, produz sensações que você não está respirando, o que um paciente descreveu como "horrível demais para suportar".
Então há desamparo. Outro paciente apontou: "Eu estava gritando coisas na minha cabeça como se não soubessem que estou acordado, abra os olhos para indicá-las".
Para piorar a situação, todo esse pânico pode ser agravado pela falta de compreensão de por que eles estão acordados, mas não conseguem se mexer. "Eles não têm um ponto de referência para dizer por que isso está acontecendo", diz Christopher Kent, da Universidade de Washington, co-autor do artigo sobre esses relatos. O resultado, diz ele, é que muitos pacientes temem que estejam morrendo. "Essas são as piores experiências de anestesia."
As estimativas da freqüência com que a consciência da anestesia é realizada variam de acordo com os métodos usados, mas aqueles que confiam nos relatos dos pacientes tendem a sugerir que isso é muito raro.
Uma das investigações mais extensas e exaustivas foi o quinto Projeto Nacional de Auditoria, realizado pelas associações de anestesistas britânicos e irlandeses, nos quais cada hospital público no Reino Unido e na Irlanda teve que relatar qualquer incidente de consciência durante um ano. Os resultados, publicados em 2014, descobriram que a prevalência geral foi de apenas 1 em 19.000 pacientes submetidos à anestesia. A cifra foi maior, em torno de 1 em 8.000, se a anestesia incluía drogas paralisantes, como esperado, já que impedem o paciente de notificar o anestesista que existe um problema antes que seja tarde demais.
Muito mais pessoas podem estar atentas durante a cirurgia, mas elas simplesmente não conseguem lembrar mais tarde.
Esses números baixos eram notícias reconfortantes. Como a mídia relatou na época, ele era mais propenso a morrer durante a cirurgia do que acordado durante a cirurgia, confirmando as suspeitas de muitos médicos de que esse era um risco muito remoto.
Infelizmente, esses números provavelmente são subestimados, como Peter Odor me explica no Hospital St George, em Londres. Por um lado, o Projeto Nacional de Auditoria foi baseado nos próprios pacientes que se reportam diretamente ao hospital, mas muitas pessoas podem se sentir incapazes ou não querem se apresentar, preferindo simplesmente deixar a experiência para trás.
Existem também os efeitos amnésicos das drogas em si. "As drogas anestésicas interrompem sua capacidade de codificar uma memória", disse Olor. "E a dose que você dá para apagar memórias é menor do que o que você precisa para apagar a consciência. Então a memória vai bem antes da consciência ".
O resultado é que muito mais pessoas podem estar atentas durante a cirurgia, mas elas simplesmente não conseguem se lembrar disso depois.
Para investigar esse fenômeno, os pesquisadores estão usando o que eles chamam de técnica de antebraço isolado. Durante a indução da anestesia, a equipe coloca uma braçadeira ao redor do braço do paciente que retarda a passagem do agente neuromuscular pelo braço. Isso significa que, por um breve período, o paciente ainda pode mover a mão. Então, um membro da equipe poderia pedir-lhes para apertar as mãos em resposta a duas perguntas: se ainda estivessem conscientes e, em caso afirmativo, se sentissem alguma dor.
No maior estudo desse tipo até hoje, Robert Sanders, da Universidade de Wisconsin-Madison, colaborou recentemente com colegas de seis hospitais nos Estados Unidos, Europa e Nova Zelândia. Dos 260 pacientes estudados, 4,6% responderam à primeira questão dos pesquisadores, sobre a consciência.
Isso é centenas de vezes maior que a taxa de lembrou Eventos de sensibilização que foram observados no Projeto Nacional de Auditoria. E cerca de quatro em dez dos pacientes que responderam com o aperto de mão (1,9% em todo o grupo) também relataram sentir dor na segunda pergunta dos pesquisadores.
Esses resultados levantam alguns dilemas éticos. "Toda vez que converso com os alunos, falo sobre o elemento filosófico disso", diz Sanders. "Se o paciente não se lembra, é preocupante?"
Sanders diz que não há evidências de que os pacientes que respondem durante experimentos isolados no antebraço, mas não se lembrem da experiência posterior, desenvolvam TEPT ou outros problemas psicológicos como Donna. E sem essas conseqüências de longo prazo, posso concluir que a conscientização momentânea é lamentável, mas não alarmante.
No entanto, o estudo o preocupa, então ele realizou uma pesquisa para reunir as opiniões do público sobre o assunto. As opiniões foram variadas. "A maioria das pessoas não achava que apenas a amnésia fosse suficiente, mas uma minoria surpreendentemente grande achava que, desde que não se lembrassem do evento, tudo bem", diz Sanders.
"Minha opinião é que o paciente espera estar inconsciente e, como pesquisador que quer entender os mecanismos em jogo, mas também um clínico que quer oferecer atendimento de alta qualidade e atender as expectativas do paciente, temos o dever" de entender esse equilíbrio e descubra as taxas reais e o verdadeiro impacto desses eventos, tenham ou não impacto, e as maneiras pelas quais podemos reduzi-los. "
Reuters / Nir Elias
Uma vez que a grande maioria dos pacientes irá emergir da anestesia geral sem memórias traumáticas, existe o perigo de que relatos de consciência anestésica, incluindo anestesia, aumentem desnecessariamente a ansiedade antes das operações.
Na pior das hipóteses, esses medos podem até impedir alguém de passar por um procedimento médico essencial. Certamente, anestesistas como Sanders enfatizaram que os riscos de uma retirada explícita são pequenos, mas se você estiver ansioso, deve falar com a equipe do hospital sobre suas preocupações.
Mas há, no entanto, fortes argumentos para tornar esse fenômeno mais conhecido. Por exemplo, como mostram os relatórios de registros da Universidade de Washington, a angústia de alguns pacientes foi amplificada pela falta de compreensão do que estava acontecendo. Eles assumiram que a consciência deles era um sinal de que estavam morrendo. Talvez se eles tivessem conhecido o risco de antemão, esse pânico poderia ter sido mitigado.
Uma melhor compreensão do conhecimento sobre a anestesia também pode ajudar o pessoal médico a lidar com pacientes que sofreram esse trauma. Muitos, incluindo Donna, sentiram que suas contas foram mal compreendidas ou simplesmente rejeitadas por profissionais da área médica.
O registro de Washington, por exemplo, descobriu que 75% daqueles que relataram estar conscientes não estavam satisfeitos com a resposta, e 51% disseram que nem o anestesista nem o cirurgião expressaram simpatia por sua experiência. Em geral, apenas 10% receberam um pedido de desculpas e apenas 15% foram encaminhados para aconselhamento para ajudá-los a lidar com o trauma.
Existe o perigo de que relatos de consciência anestésica, incluindo anestesia, aumentem desnecessariamente a ansiedade antes das operações.
Donna diz que muitos dos funcionários de seu hospital pareciam completamente desorientados com o trauma. Quando ele chegou, ele tentou explicar para as enfermeiras o que havia acontecido com ele, mas elas ficaram em silêncio, diz ele. "Eu nunca vou esquecer as expressões deles, é como se eles estivessem em choque." Ela atribui isso à falta de educação e compreensão do fenômeno. "Eles não sabem como lidar com esse tipo de situação."
Tendo ganhado força nos anos que se seguiram ao trauma, Donna está agora tentando resolver o problema, trabalhando com universidades canadenses para educar os médicos sobre os riscos da conscientização da anestesia e as melhores maneiras de tratar os pacientes. "Eu quero que você esteja preparado, porque quando as coisas dão errado, você precisa saber como vai reagir ao paciente, porque isso é crucial para o processo de recuperação do paciente".
No entanto, o objetivo final é impedir que essas experiências traumáticas ocorram em primeiro lugar, e estudos usando a técnica de antebraço isolado ajudam a identificar os melhores procedimentos para garantir a inconsciência. "Pode haver combinações específicas de medicamentos que possam produzir a combinação certa de anestesia para isolar melhor as pessoas do mundo sensorial externo", diz Sanders.
Existe até a possibilidade de que, à medida que nossa compreensão do estado anestesiado se aprofunde, poderemos tirar proveito de nossa capacidade de resposta inconsciente rudimentar durante a cirurgia. Verificou-se que certas formas de hipnose médica têm um efeito real sobre as experiências de pacientes em ensaios clínicos controlados, e o estado anestésico pode ser o momento perfeito para colocá-lo em prática.
Embora a sinalização generalizada através do cérebro pareça estar alterada quando as pessoas estão sob anestesia geral, há evidências de que certas áreas, incluindo o córtex auditivo, permanecem receptivas, sugerindo que a equipe médica poderia enviar sugestões e encorajamento, enquanto a Paciente está inconsciente. , para reduzir sua dor após a cirurgia.
Os estudos que investigam essa possibilidade são poucos, mas Jenny Rosendahl, do Hospital Universitário de Jena, na Alemanha, e seus colegas tentaram reunir todas as evidências até o momento. Sua meta-análise mostrou uma melhora pequena, mas significativa nas avaliações de pacientes com náuseas e vômitos no pós-operatório e menor uso de morfina após a operação.
Obviamente, ninguém está sugerindo que ele manteria um paciente consciente de propósito, mas talvez um dia mais anestesistas seja capaz de usar a capacidade do cérebro de absorver informações na mesa de operação. É um pensamento emocionante que as palavras que ouvimos durante esta misteriosa zona crepuscular possam ter um efeito duradouro na nossa recuperação.
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