O ano passado foi um pesadelo para a maioria das empresas e uma bênção para a telessaúde.
Não apenas as práticas remotas de saúde floresceram repentinamente durante a pandemia, com vários tipos de negócios de telessaúde crescendo rapidamente nos Estados Unidos e no mundo, mas também nos Estados Unidos. A emergência pressionou o governo e as seguradoras privadas a relaxar seus requisitos de reembolso. Embora amenizar as restrições tenha sido uma bênção para médicos e pacientes, também abriu a porta para um novo tipo de fraude.
Um esquema que explora vulnerabilidades de telessaúde
Em outubro, o Departamento de Justiça (DOJ) anunciou a maior apreensão de fraude no sistema de saúde da história dos Estados Unidos. A Operação Carimbo identificou US $ 6 bilhões em perdas em todo o país devido a reivindicações fraudulentas, US $ 4,5 bilhões dos quais relacionados a golpes de telessaúde.
Mais recentemente, o DOJ identificou outros US $ 143 milhões em faturamento falso, e os provedores de telessaúde foram mais uma vez os principais contribuintes para a fraude.
A maioria dos golpes segue o mesmo modelo, a tal ponto que o DOJ criou um folheto para resumi-lo.
Os cérebros por trás dos golpes geralmente são executivos da telemedicina, que têm acesso aos dados do paciente e podem identificar os segurados pelo Medicare, ou seja, os idosos ou deficientes.
Em seguida, eles compartilham essas informações com operadores de telemarketing que entram em contato com os pacientes, geralmente em instalações para idosos, e os orientam a fazer o teste de Covid-19. Mas outros testes desnecessários e caros, cobertos pelo Medicare, também podem ser feitos em conjunto com a detecção de Covid-19.
As amostras são enviadas aos laboratórios para processamento e os provedores de telessaúde fornecem as referências necessárias para que os laboratórios sejam reembolsados. Os operadores de telemarketing ganham dinheiro cobrando dos laboratórios que eventualmente irão registrar a reclamação. Os laboratórios ganham dinheiro cobrando por testes desnecessários. E os provedores de telessaúde são pagos por operadores de telemarketing para dados e laboratórios para referências.
Às vezes, o teste da Covid-19 nem mesmo está envolvido, e as empresas de telessaúde cobram dos segurados do Medicare desavisados pelos testes, por exemplo, para câncer. Em outros casos, os provedores de saúde solicitaram medicamentos e equipamentos desnecessários em vez de testes.
Vulnerabilidades de telessaúde
Esquemas para explorar vulnerabilidades de telessaúde existem desde pelo menos 2016. No entanto, antes da Covid-19, o Medicare e o Medicaid só reembolsavam uma visita de telessaúde se ela ocorresse em um consultório médico. Por exemplo, um paciente visitaria o consultório de seu médico de cuidados primários e teria uma consulta virtual com um especialista.
Agora, as visitas feitas fora do consultório do provedor também são reembolsadas, abrindo a possibilidade de uma expansão dramática do acesso aos cuidados de saúde e um grande novo potencial de fraude.
A magnitude dos prejuízos que causaram em 2020 e 2021 mostra a importância de tornar a telessaúde não só mais disponível, mas também mais segura, tanto para evitar cobranças desnecessárias quanto, talvez mais importante, para proteger os dados dos pacientes.
Embora a principal vítima do golpe seja o Medicare, que pagou a conta de bilhões de serviços não solicitados, em alguns casos os pacientes tiveram que pagar pelos serviços negados.
Esses golpes também destacam uma deficiência única do sistema de saúde dos Estados Unidos, com seu modelo de pagamento por serviços criando um incentivo financeiro para prescrever testes ou medicamentos, em vez de garantir a saúde do paciente.
