Quatro anos atrás, dentro do hospital mais prestigioso do Tennessee, a enfermeira RaDonda Vaught removeu um frasco de um armário de remédios eletrônicos, administrou a medicação a um paciente e de alguma forma não percebeu os sinais de um erro terrível e mortal.
A paciente deveria receber Versed, um sedativo destinado a acalmá-la antes de ser escaneado em uma grande máquina semelhante a uma ressonância magnética. Mas Vaught acidentalmente tomou vecurônio, um poderoso paralisante, que interrompeu a respiração da paciente e deixou seu cérebro morto antes que o erro fosse descoberto.
Vaught, 38, admitiu seu erro em uma audiência do Conselho de Enfermagem do Tennessee no ano passado, dizendo que se tornou “complacente” em seu trabalho e “distraída” por um aprendiz enquanto operava o armário de remédios computadorizado. Ela não se esquivou da responsabilidade pelo erro, mas disse que não foi apenas culpa dela.
“Eu sei que a razão pela qual este paciente não está mais aqui é por minha causa”, disse Vaught, começando a chorar. “Nunca passa um dia sem que eu pense no que fiz.”
Se a história de Vaught seguisse o caminho da maioria dos erros médicos, teria acontecido horas depois, quando o Conselho de Enfermagem revogou sua licença de enfermagem registrada e quase certamente encerrou sua carreira de enfermeira. Mas o caso de Vaught é diferente: ele será julgado esta semana em Nashville por acusações criminais de homicídio imprudente e abuso de um adulto deficiente pelo assassinato de Charlene Murphey, uma paciente de 75 anos que morreu na Universidade da Califórnia. Centro. Vanderbilt em dezembro. 27, 2017.
Os promotores não alegam em seus documentos judiciais que Vaught pretendia prejudicar Murphey ou foi prejudicada por qualquer substância quando cometeu o erro, então sua acusação é um exemplo raro de um profissional de saúde que enfrenta anos de prisão por um erro médico. Erros fatais são geralmente tratados por conselhos de licenciamento e tribunais civis. E especialistas dizem que processos como o de Vaught são de grande importância para uma profissão aterrorizada com a criminalização de tais erros, especialmente porque seu caso depende de um sistema automatizado de dispensação de medicamentos que muitas enfermeiras usam todos os dias.
O escritório do promotor distrital de Nashville se recusou a discutir o julgamento de Vaught. O advogado de Vaught, Peter Strianse, não respondeu aos pedidos de comentários. O Vanderbilt University Medical Center se recusou repetidamente a comentar o julgamento de Vaught ou seus procedimentos.
O julgamento de Vaught será seguido por enfermeiros de todo o país, muitos dos quais temem que uma condenação possa abrir um precedente, mesmo que a pandemia de coronavírus deixe inúmeros enfermeiros exaustos, desmoralizados e provavelmente mais propensos a erros.
Janie Harvey Garner, enfermeira registrada em St. Louis e fundadora do Show Me Your Stethoscope, um grupo de enfermagem com mais de 600.000 membros no Facebook, disse que o grupo acompanha de perto o caso de Vaught há anos, preocupado com seu destino e o de outros. elas.
Garner disse que a maioria dos enfermeiros está bem ciente das pressões que contribuem para esse erro: longas horas, hospitais superlotados, protocolos imperfeitos e a inevitável complacência em um trabalho com riscos diários de risco de vida.
Garner disse que uma vez trocou drogas poderosas assim como Vaught fez e pegou seu erro apenas em uma verificação tripla de última hora.
“Em resposta a uma história como esta, existem dois tipos de enfermeiras”, disse Garner. “Há enfermeiras que supõem que nunca cometeriam um erro como esse, e geralmente é porque não percebem que podem. E o segundo tipo são aqueles que sabem que isso pode acontecer, qualquer dia, por mais cuidadosos que sejam. Este poderia ser eu. Pode ser RaDonda.
Quando o julgamento começar, os promotores do promotor público de Nashville argumentarão que o erro de Vaught foi tudo menos um erro comum que qualquer enfermeira pode cometer. Os promotores dirão que ele ignorou uma série de advertências que levaram ao erro mortal.
O caso gira em torno do uso pela enfermeira de um armário eletrônico de medicamentos, um dispositivo computadorizado que dispensa uma variedade de medicamentos. De acordo com documentos arquivados no caso, Vaught inicialmente tentou remover Versed de um gabinete digitando “VE” em sua função de pesquisa sem perceber que deveria estar procurando por seu nome genérico, midazolam. Quando o gabinete falhou em produzir Versed, Vaught ativou uma “substituição” que desbloqueou uma faixa muito maior de drogas, depois procurou por “VE” novamente. Desta vez, o gabinete oferecia vecurônio.
Vaught então ignorou ou pulou pelo menos cinco avisos ou pop-ups que diziam que ele estava retirando uma droga paralisante, de acordo com os documentos. Ele também não reconheceu que o Versed é um líquido, mas o vecurônio é um pó que deve ser misturado ao líquido, de acordo com os documentos.
Finalmente, pouco antes de injetar o vecurônio, Vaught inseriu uma seringa no frasco, o que exigiria que ela “olhasse diretamente” para a tampa do frasco que dizia “Aviso: Agente Paralisante”, de acordo com os documentos do promotor.
O escritório do promotor observa que essa demissão é central para a acusação de homicídio imprudente de Vaught. Vaught reconhece que executou uma substituição do gabinete. Mas ela e outros dizem que as substituições são procedimentos operacionais padrão usados diariamente em hospitais.
Testemunhando perante o conselho de enfermagem no ano passado, anunciando sua defesa no próximo julgamento, Vaught disse no momento da morte de Murphey que Vanderbilt estava instruindo enfermeiros a usar substituições para superar atrasos no gabinete e constantes problemas técnicos causados por uma revisão contínua do sistema eletrônico do hospital. sistema. sistema de registro de saúde.
Somente os cuidados de Murphey exigiram pelo menos 20 substituições de gabinete em apenas três dias, disse Vaught.
“A anulação foi algo que fizemos como parte de nossa prática todos os dias”, disse Vaught. “Você não poderia obter uma bolsa de fluido para um paciente sem usar uma função de substituição.”
Anulações também são comuns fora de Vanderbilt, de acordo com especialistas que acompanham o caso Vaught.
Michael Cohen, presidente emérito do Institute for Safe Medication Practices, e Lorie Brown, ex-presidente da American Association of Nursing Lawyers, disseram que é comum os enfermeiros usarem uma substituição para obter medicamentos em um hospital.
Cohen e Brown enfatizaram que, mesmo com a anulação, não deveria ter sido tão fácil acessar o vecurônio.
“Esta é uma droga que nunca deve ser capaz de substituir”, disse Brown. “É provavelmente a droga mais perigosa que existe.”
Cohen disse que, em resposta ao caso de Vaught, os fabricantes de kits de medicamentos modificaram o software dos dispositivos para exigir que até cinco letras fossem inseridas ao procurar medicamentos durante uma substituição, mas nem todos os hospitais implementaram essa proteção. Dois anos após o erro de Vaught, a organização de Cohen documentou um incidente “surpreendentemente semelhante” no qual outra enfermeira trocou Versed por outra droga, verapamil, enquanto usava uma substituição e pesquisava apenas as primeiras letras. Esse incidente não resultou na morte de um paciente ou processo criminal, disse Cohen.
Maureen Shawn Kennedy, editora-chefe emérita do American Journal of Nursing, escreveu em 2019 que o caso de Vaught era “o pesadelo de toda enfermeira”.
Na pandemia, disse ele, isso é mais verdadeiro do que nunca.
“Sabemos que quanto mais pacientes uma enfermeira tem, mais espaço há para erros”, disse Kennedy. “Sabemos que quando os enfermeiros trabalham em turnos mais longos, há mais espaço para erros. Então acho que as enfermeiras se preocupam muito porque sabem que podem ser elas.”
