No sul dos Estados Unidos, Matt Maxwell vem trabalhando há meses para recrutar participantes para testes em andamento da vacina Covid-19. Como CEO da Accel Clinical Services, uma clínica privada que realiza testes na Geórgia, Flórida e Alabama, ele está acostumado com a dificuldade logística de reunir milhares de pessoas em centenas de quilômetros. No entanto, com esses testes, ele enfrenta um novo desafio.
“Nunca tive um estudo em que alguém ligasse e dissesse que precisamos de mais três pacientes hispânicos hoje”, disse Maxwell. “E estamos recebendo esse tipo de ligação agora.”
Não é o único. Após um influxo de participantes brancos em seu ensaio de vacina, a empresa farmacêutica Moderna disse a Sharon Smith, vice-presidente de recrutamento do Jacksonville Clinical Research Center, na Flórida, para recrutar apenas participantes negros e latinos, diz ela.
O vírus afetou desproporcionalmente as comunidades afro-americanas, latinas e nativas americanas nos EUA, mas os estágios iniciais de recrutamento para os testes de vacinas tiveram uma maioria de participantes brancos. Essa homogeneidade é uma barreira importante para o teste, aprovação e uso potencial de uma vacina.
Em resposta, Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (NIAID), pediu às empresas farmacêuticas que inscrevessem populações negras ou afro-americanas, latinas, índias americanas e nativas do Alasca em cerca de duas vezes a porcentagem da população, ou 66,4% do total de participantes. Essa representação é essencial para construir confiança em qualquer vacina aprovada, uma vez que raça e etnia podem desempenhar um papel nas respostas à vacina.
Mas a indústria por trás de muitos testes de vacinas está mal equipada para atender a esse chamado. Maxwell e Smith disseram que os testes da vacina Covid-19 marcam a primeira vez que as empresas farmacêuticas os instruíram a inscrever participantes em várias corridas.
A luta das empresas farmacêuticas para recrutar diversos participantes para testar as vacinas potenciais da Covid-19 reflete interesses comerciais mais amplos que reforçam os preconceitos raciais. A indústria não priorizou por muito tempo o recrutamento de grupos minoritários, em vez disso, criou incentivos financeiros para o recrutamento de clínicas que enfatizam a velocidade em detrimento da diversidade.
Lidar com esses preconceitos de longa data é fundamental para a realização de qualquer estudo de vacina de alta qualidade. O trabalho é demorado e, como não priorizaram a diversidade até agora, muitas organizações que realizam ensaios clínicos estão lutando para mudar suas práticas sob pressão.
Uma primeira vez para tudo
Quando as empresas farmacêuticas estudam medicamentos ou vacinas, elas não recrutam os próprios participantes. Em vez disso, eles se voltam para centros acadêmicos e clínicas privadas que se dedicam a atrair participantes e conduzir estudos clínicos. Normalmente, uma empresa contrata uma organização de pesquisa de contrato (CRO), que então elabora contratos com dezenas ou centenas de locais de teste.
Essas clínicas privadas são contratadas com base em sua capacidade de recrutar um grande número de participantes de forma rápida e eficiente.
As empresas farmacêuticas que conduzem os ensaios clínicos pagam às clínicas privadas uma taxa inicial para cobrir os custos administrativos de recrutamento de participantes e uma taxa adicional por paciente inscrito. Um orçamento padrão para um teste de vacina é de US $ 10.000 a US $ 15.000 por participante do teste, diz Maxwell, a maior parte do qual é gasta nos custos de execução de um teste, mas com um benefício de 10% a 20% no ao longo de um estudo de dois anos.
Cada paciente que não inscrevermos irá inscrever outra clínica.
O recrutamento é demorado e caro, e as taxas são projetadas para incentivar a inscrição o mais rápido possível. A empresa de Maxwell, Accel Clinical Services, está ajudando a recrutar participantes para os testes de vacinas da Pfizer, Moderna e Novovax. “É uma inscrição competitiva”, diz ele. “Cada paciente que não inscrevermos, outra clínica se inscreverá.”
As pressões financeiras são menos intensas para as instituições acadêmicas. “Muitas clínicas privadas são impulsionadas por interesses financeiros”, disse Jay Vadgama, vice-presidente de pesquisa e assuntos de saúde da Universidade Charles R. Drew de Medicina e Ciência, que conduziu vários ensaios clínicos com foco em comunidades sub-representadas e sub-representadas. Recursos. . “Nossos salários não dependem desse tipo de renda.” Em vez disso, diz ele, as empresas farmacêuticas pagam fundos para uma conta de faculdade para educação, treinamento e despesas gerais, em vez de compensação direta para aqueles que conduzem o teste.
Entre as clínicas com fins lucrativos, a competição incentiva o recrutamento de pacientes que são fáceis de inscrever rapidamente. Nos Estados Unidos, onde os participantes negros representam apenas 5% dos ensaios clínicos e os hispânicos 1%, as primeiras pessoas a aparecerem são predominantemente brancas. “Tivemos uma resposta impressionante. A maioria deles são brancos brancos ”, diz Smith, que está recrutando participantes para os testes das vacinas Moderna, Pfizer e Novovax Covid-19.
Essas clínicas podem ter alguma experiência no recrutamento de dados demográficos diferentes. Às vezes, os ensaios clínicos se concentram em apenas um grupo específico, diz Smith, observando que sua clínica ajudou a inscrever participantes em um estudo de insuficiência cardíaca entre afro-americanos. Mas os testes da vacina Covid-19 são a primeira vez que uma empresa farmacêutica pede para recrutar uma amostra demograficamente representativa.
Tivemos uma resposta esmagadora. A maioria deles são brancos brancos.
Maxwell concorda: “Esses estudos de vacinas são a primeira vez que os vejo e exigem que correspondamos nossa composição racial ao condado onde estamos localizados”, diz ele. Na maioria das vezes, o recrutamento ignora a raça. “Não tem estado na mente das pessoas porque, para nós, os pacientes são pacientes e tem mais a ver com a condição médica que têm.”
O recrutamento diversificado requer mais do que vontade de inscrever participantes de todas as raças. Em um país onde o sistema de saúde há muito tempo exclui certos grupos, os brancos continuarão a ter uma representação excessiva nos ensaios clínicos, a menos que as desigualdades sejam explicitamente abordadas.
Como o recrutamento de vacinas contribui para a desigualdade
Quando as clínicas são incentivadas a recrutar participantes rapidamente, independentemente da diversidade, elas tendem a atrair pessoas com horários flexíveis. Os ensaios clínicos são demorados – os participantes chegam para uma avaliação inicial que pode levar horas e várias consultas de acompanhamento. Isso significa que as pessoas com trabalhos manuais menos flexíveis têm menos probabilidade de se inscrever. Nos EUA, afro-americanos, hispânicos e índios americanos têm maior probabilidade de ter esses empregos do que brancos não hispânicos.
“Pacientes que têm acesso a transporte confiável, a possibilidade de tirar uma folga para visitar sem risco de perder o emprego, pacientes que têm menos responsabilidades em sua vida em geral, esses participantes acharão mais fácil participar de um ensaio de pesquisa “, diz Maxwell.
Muitas de nossas comunidades não têm transporte para ir a um centro clínico ou ensaio clínico.
A infraestrutura de transporte nos EUA também é mais fraca para quem vive em bairros mais pobres e, embora algumas empresas farmacêuticas paguem o custo de um Uber ou Lyft para estudar os locais, isso não é padrão. “Muitas de nossas comunidades não têm transporte para ir a um centro clínico ou ensaio clínico”, diz Vadgama. Vladimir Berthaud, médico de medicina interna do Meharry Medical College que está recrutando participantes para a vacina Covid-19 da Novovax, concorda: “Especialmente no sul, o transporte é uma obrigação.”
Muitos ensaios clínicos também exigem que os participantes tenham smartphones, que são usados para monitoramento de longo prazo. Embora alguns testes forneçam telefones aos participantes, Maxwell diz que muitos excluem participantes que não têm os seus. Como as populações negra, hispânica, indígena americana e nativa do Alasca têm uma probabilidade significativamente maior de vivenciar a pobreza nos Estados Unidos, essas barreiras de acesso podem distorcer ainda mais a demografia racial nos testes.
Algumas minorias raciais nos Estados Unidos também podem evitar os ensaios clínicos por causa de uma desconfiança justificada do sistema médico do país, que há muito exclui e maltrata pacientes negros. Experimentos históricos notórios como o estudo de Tuskegee, no qual homens negros com sífilis no Alabama foram enganados e deixados para morrer, contribuem para o medo da pesquisa clínica. “Há muito ceticismo em geral em relação aos ensaios clínicos, vacinas, sistema de saúde e governo na comunidade negra”, diz Berthaud. “Isso está lá há gerações.”
Com o tempo, os preconceitos em relação aos participantes brancos mais ricos se acumulam e se fortalecem. Clínicas privadas criam bancos de dados de participantes de estudos anteriores e usam esses registros para recrutamento contínuo, consolidando disparidades demográficas anteriores.
Esses bancos de dados também estão cheios de pacientes que foram encaminhados para testes por seus médicos. Mas a maioria dos bairros afro-americanos tem 67% mais probabilidade de ter falta de médicos de atenção primária do que os bairros brancos, e Vadgama diz que muitos médicos não são treinados para encaminhar intencionalmente vários participantes. “Há muitos, muitos médicos atuando no mundo real e eles não falam com pacientes de cor para dizer-lhes, a propósito, que eles devem considerar a participação em um ensaio clínico”, diz ele.
Os próprios centros de recrutamento de ensaios também devem ser mais diversificados para recrutar participantes representativos nacionalmente, diz Berthaud: “A maioria dos centros de ensaios clínicos está em instituições predominantemente brancas.”
A pressão para melhorar rapidamente
O status quo do recrutamento para o ensaio não era bom o suficiente para os ensaios da vacina Covid-19. “Anteriormente, a maioria dos ensaios clínicos focava apenas no número [of participants]”Diz Berthaud. “Com o coronavírus, este é um jogo muito diferente. Isso está acontecendo em um contexto muito específico de injustiça social, disparidades raciais e uma atmosfera política conflituosa. Isso pressiona as empresas farmacêuticas a fazerem da maneira certa. “
Isso está acontecendo em um contexto muito específico de injustiça social, disparidades raciais e uma atmosfera política conflituosa.
Existem algumas mudanças imediatas para abordar a acessibilidade. Para facilitar a inscrição de participantes da classe trabalhadora com horários menos flexíveis, por exemplo, Maxwell abriu clínicas nos fins de semana. A Pfizer afirma que está fornecendo smartphones para participantes que não possuem os seus próprios.
Mas depois de décadas sem priorizar a diversidade, mudar rapidamente a composição dos ensaios clínicos está longe de ser fácil. A solução desses problemas requer um esforço concentrado ao longo do tempo.
“Uma vantagem que temos é o fato de estarmos nessas comunidades há muitos anos”, diz Berthaud. Pesquisadores médicos da Meharry Medical College, uma universidade historicamente negra, trabalharam para ganhar a confiança dos médicos afro-americanos locais e dos participantes do teste. “Temos um bom relacionamento com prestadores de serviços médicos. Quando os provedores de serviços médicos aconselham a adesão a um teste médico, eles ouvem. “
Muitas instituições acadêmicas têm programas elaborados explicitamente para lidar com as desigualdades raciais, diz Vadgama. A Charles R. Drew University, por exemplo, foi fundada para lidar com a falta de acesso médico em áreas do sul de Los Angeles com populações predominantemente afro-americanas e latinas. “Os CROs sabem quem somos, onde estamos e que tipo de comunidade representamos. Eles estão interessados em colaborar conosco porque sabem que podemos trazer essas comunidades para a mesa “, diz ele.
Alejandro Cané, líder científico e médico da Pfizer para vacinas na América do Norte, diz que uma solução é fazer parceria com organizações que têm laços estreitos com diferentes comunidades, como a Associação de Enfermeiros Negros e o National Hispanic Caucus of State Legislators. “Estamos trabalhando em parceria com associações que são muito importantes para essas comunidades”, afirma. “Não é apenas a Pfizer ou o [principal investigator] mas a organização local é muito importante para a comunidade. “
A Pfizer também escolheu cuidadosamente clínicas no Arizona, Flórida, Nova York, Carolina do Norte e Texas, onde há grandes populações de negros, latinos e nativos americanos, diz Cané. “Para mim, é uma combinação de confiança e localização.”
Embora a diversidade esteja melhorando, o progresso é lento. Os afro-americanos representavam 7% dos participantes do ensaio Moderna em 17 de setembro, e cerca de 34,5% dos participantes em 9 de outubro eram de diversas comunidades, definidas como participantes negros, asiáticos, índios americanos ou nativos do Alasca. , Hispânico ou Latino. , Havaiano ou outro ilhéu do Pacífico. Um porta-voz da empresa disse que forneceria uma análise da diversidade total por carreira assim que a inscrição fosse concluída. A AstraZeneca não respondeu às solicitações para fornecer dados sobre a diversidade em seus testes de vacinas Covid-19.
Enquanto isso, a Pfizer aumentou seu tamanho de amostra de 30.000 para 44.000 em uma tentativa de recrutar mais participantes de grupos minoritários. A empresa divulgou dados de diversidade, mostrando que 29% dos participantes dos EUA e 43% dos participantes globalmente vêm de origens diversas. Em vez de atingir as metas de diversidade delineadas por Fauci, um porta-voz da Pfizer disse que a meta da empresa é ter uma participação minoritária de 30%, definida como asiática, negra, hispânica / latina ou nativa americana, no Testes nos EUA e 40% globalmente.
A pesquisa racialmente diversa é essencial para compreender o impacto das vacinas e tratamentos em todos os dados demográficos. Mas os ensaios clínicos também são um benefício médico por si só. “Se eu dissesse que existe uma forma mais eficaz de insulina, mas ela está desproporcionalmente disponível para os caucasianos, acho que incomodaria muitas pessoas”, diz Maxwell. “Os ensaios clínicos que podem prolongar a vida das pessoas ou melhorar sua qualidade de vida merecem o mesmo nível de escrutínio. Eles merecem operar sob o mesmo princípio de que o acesso deve ser bem distribuído, justo e representativo da sociedade ”.
